Doenças e lesões pré-existente

Definição
O que são consideradas doenças ou lesões preexistentes?
São as doenças ou lesões que o cidadão tem conhecimento de ser portador no ato da assinatura do contrato de um plano de saúde

O que é permitido e o que é exigido da operadora
O que é permitido à operadora nos casos de doença ou lesão preexistente?

É permitido que a operadora submeta o consumidor a uma entrevista qualificada, com ou sem perícia médica, para verificar se o consumidor é portador de alguma doença ou lesão preexistente (DLP).Também é permitido à operadora alegar que o usuário tinha conhecimento mas não informou ser portador de DLP ao assinar o contrato. No entanto, cabe à operadora o ônus da prova.

O que é exigido da operadora nos casos de doença ou lesão preexistente?
A operadora é obrigada a oferecer cobertura parcial temporária e agravo para opção do consumidor
(cobertura parcial temporária e agravo) e a relacionar no contrato todos os procedimentos que ficam sem cobertura durante o cumprimento de CPT.

Entrevista qualificada
O que é uma entrevista qualificada?
É a entrevista orientada por médico a que o consumidor se submete ao contratar um plano de saúde para que sejam relacionadas em formulário de "declaração de saúde" as doenças ou lesões que ele tenha conhecimento de portar, assim como dos dependentes que venham a integrar o seu contrato. Ela pode ser ou não acompanhada de exame ou perícia médica.

Se o médico realizar ou solicitar qualquer exame ao consumidor, ficará caracterizada a realização de "exame ou perícia médica", o que impede a operadora de alegar, posteriormente, que o consumidor tinha conhecimento de doença ou lesão preexistente.

O consumidor deverá escolher um médico da rede de prestadores da operadora, sem qualquer custo, ou, se preferir um não conveniado, assumir o ônus financeiro da entrevista.

O consumidor é obrigado a se submeter à entrevista qualificada?
Se estiver expressamente solicitado na documentação contratual, sim. Caso o consumidor discorde ou se sinta lesado com a posição da operadora, poderá recorrer à ANS. A omissão da informação quanto ao conhecimento de ser portador de doença ou de lesão preexistente pode ser penalizada como fraude com a rescisão unilateral do contrato pela operadora.

Recusa de inclusão no plano
A operadora pode recusar a inclusão de portador de doença ou lesão preexistente no Plano de Saúde?

Não. É vedado à operadora recusar a inclusão de portador de doença ou de lesão preexistente no plano que ela oferece. A alternativa da operadora, neste caso, é oferecer duas opções: cobertura parcial temporária (CPT) ou agravo, cabendo exclusivamente ao consumidor a escolha de uma delas.

Alegação posterior da operadora
A operadora pode alegar omissão de doença ou lesão preexistente do usuário para suspender a assistência?

Não. A operadora tem o prazo de 24 meses contados a partir da assinatura do contrato para alegar que o usuário conhecia, mas omitiu, sua condição de portador de doença ou lesão preexistente. No entanto, cabe à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do usuário sendo vedada a suspensão da assistência até a prova.